ЗАЯВА про призначення житлової субсидії

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

02 травня 2018 року № 604

_____________________________________________

(найменування структурного підрозділу

 з питань соціального захисту населення)

ЗАЯВА
про призначення житлової субсидії

 ________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові у родовому відмінку)

Зареєстроване (для орендарів та внутрішньо переміщених осіб – фактичне) місце проживання (підкреслити потрібне):

____________________________________________________________________________________________________________________

Контактний телефон _____________ Паспорт: серія _____ № ______________________,

виданий _____________________________________________________ ____ __________ __ р.

(ким і коли)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків ________________________________ (крім осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта)

Прошу призначити житлову субсидію для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг, на придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива (підкреслити потрібне).

Відомості про житлово-комунальні послуги, якими користуються особи, що зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні / будинку (підкреслити потрібне)

У разі якщо прийняття рішення щодо моєї заяви потребує окремого рішення місцевих органів виконавчої влади / органів місцевого самоврядування або утвореної ними комісії, прошу розглянути / не розглядати мою заяву відповідними органами або утвореною ними комісією (підкреслити потрібне).

Я та особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні / будинку, даємо згоду на обробку персональних даних про сім’ю, доходи, майно, необхідних для призначення житлової субсидії, та оприлюднення відомостей щодо її призначення.

У разі зміни обставин, які можуть вплинути на отримання житлової субсидії (зміна у складі осіб, які зареєстровані (фактично проживають), зміна в переліку отримуваних житлово-комунальних послуг, придбання майна, товарів або оплата послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень), зобов’язуюся протягом місяця повідомити про це структурний підрозділ з питань соціального захисту населення.